(Conforme anexo da resolução 127 de 06/08/2001 do CONTRAN )

IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE (Clube), LOGOMARCA, ENDEREÇO, etc..

Certificado de Originalidade                                                                                                     Nº................

Certificamos que o veículo cujas características são abaixo descritas, tendo sido examinado, possui mais de 30 anos de fabricação; é mantido como objeto de coleção; ostenta valor histórico por suas características originais; mantêm em pleno funcionamento os equipamentos de segurança de sua fabricação, estando apto a ser licenciado como Veículo Antigo, pelo qual se expede o presente Certificado de Originalidade.

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Veículo, Marca, Tipo, Modelo, Ano de fabricação, Placa atual.
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Nome da Cidade, Sigla do Estado, data
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Assinatura do responsável pela Certificação.
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Nome por extenso
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Qualificação junto à Entidade (Presidente)
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Endereço e Telefone da Entidade